به نام خداوند جان و خرد
مقدمه
آدیسون بیماری ناشی از اختلال در فعالیت غده آدرنال است که در نهایت به کاهش تولید هورمون های آدرنوکورنیکوئیدی مثل کورتیزول، آلدوسترون و آدرنال منجر خواهد شد.
این بیماری نادر است؛ ولی بسیارجدی بوده و می تواند تهدیدی برای زندگی فرد باشد. آدیسون یک بیماری حاد است که معمولا در اثر کمبود گلوکوکورتیکوئید ها و به دنبال آن مینرالوکورتیکوئید ها ظاهر می شود.
دلیل اصلی بروز آن اختلالات خودایمن می باشند که با افزایش سطح آنتی بادی های 21-هیدروکسیلاز همراه می باشند.
اتیولوژی
هر بیماری که مستقیما بر قشر آدرنال تاثیرگذار باشد می تواند سبب کمبود اولیه آدرنال (آدیسون) شود.
در کشورهای پیشرفته تخریب خودایمن غدد آدرنالی عمده ترین علت آدیسون است؛ درصورتیکه در سراسر جهان علل دیگری مثل انواع عفونتها، سپسیس، توبرکلوزیس، ایدز، خونریزی دوطرفه قشر آدرنال و نئوپلاستیک (تومور) روی غدد آدرنال تاثیرگذارند.
از جمله علل نادر در به وجود آمدن این اختلال می توان به آمیلوئیدوزیس، سارکوئیدوزیس، عفونت های قارچی و ژنتیک (مثل لوکودیستروفی آدرنال و بیماری( wolman اشاره کرد.
اپیدمیولوژی
وقوع این بیماری 0.6 در 100000 جمعیت سالانه است. جمع کل افراد مبتلا به این بیماری در یک زمان مشخص و واحد 11-4 در هر 100000 نفر است.
پاتوفیزیولوژی
بیماری آدیسون در ابتدا به دلیل اختلال در آدرنال و در نتیجه کاهش تولید کورتیزول و متعاقبا آلدوسترون (که به فیدبک منفی روی هورمون های آدرنوکورتیکوتروپیکACTH و فعالیت رنین پلاسما منجر میشود) به وجود می آید.
تاریخچه
آدیسون در هر سنی رخ می دهد، ولی اکثرا در دهه دوم و سوم زندگی است. همانطور که در بالا گفته شد شروعی تدریجی با علایمی غیراختصاصی مثل خستگی، ضعف عمومی، کاهش وزن، حالت تهوع و استفراغ یا درد شکمی، سرگیجه و فشارخون موضعی و در مرحله بعد بیماری که در اثر افزایش ACTH و تحریک ملانوسیت هاست، هیپرپیگمانتاسیون پوست و غشای موکوزی رخ می دهد.
افراد زیر می توانند مشکوک به آدیسون باشند :
بیمارانی که استروئید دریافت می کنند.
شوک سپتیک
بیمارانی با همودینامیک ناپایدار با مایع درمانی تهاجمی
هیپوناترمی رایج ترین علامت ابتدایی است که در آزمایشگاه یافت می شود، چیزی که درواقع غیرقابل انتظار است، زیرا کورتیزول فعالیت مینرالوکورتیکوئیدی کمی دارد و همچنین برای دفع آب آزاد الزامی است.
هیپوگلایسمی به دلیل کاهش دریافت خوراکی و فقدان گلوکوکورتیکوئیدها که برای گلوکونئوژنز لازم هستند می تواند رخ دهد.
سطح کورتیزول پایین تراز µg/dL 20-18 یک نشانه تشخیصی درنظر گرفته می شود.
سطح بالا ACTH نشانه تخریب اولیه ی آدرنال در غیاب مقاومت ACTH است.
کمبود اولیه آدرنال: افزایش ACTH
کمبود عمده آدرنال: بی نظمی در مقدار یا کاهش ACTH
افزایش سطح فعالیت رنین (PRA) اغلب در مراحل آخر بیماری است (در پی کمبود مینرالوکورتیکوئیدها(
آنتی بادی های ضدآدرنالی (مثل آنتی بادی 21-هیدروکسیلاز)به عنوان فاکتور تخریب خودایمن غده آدرنال به شمار می روند.
پروفایل اسیدهای چرب بسیار بلند زنجیر پلاسما در مواردی که لوکودیستروفی آدرنال انتظار می رود براساس ژنتیک و سابقه فامیلی همچنان بعد از ارزیابی نیز غیرواضح هستند.
درمان/مدیریت
وقتی فردی مشکوک به بحران آدرنال است، درمان باید سریع شروع شود.
نمونه های خونی برای اندازه گیری متعاقب ACTH باید ذخیره شوند.
این نکته را باید دانست که اندازه گیری تصادفی سطح کورتیزول پلاسما نمی تواند مورد تایید باشد و قابلیت تشخیصی ندارد مگر کورتیزول بطور قابل توجهی بالا رود.
بالارفت ACTH همراه سطح پایین کورتیزول مورد تشخیصی مشکل اولیه آدرنالی است. در مواردی که آزمایشگاه پایه نمی تواند تشخیص را تایید کند اندازه گیری کورتیزول در آزمایش تحریک ACTH موثر است.
بیماران مبتلا به بحران آدرنالی موارد زیر را نیاز دارند:
مایع احیا با تزریق داخل وریدی با شوری نرمال (برای تصحیح حجم تخلیه ای(
دکستروز (برای تصحیح هیپوگلایسمی(
جایگزینی هورمونی برای تصحیح فقدان گلوکوکورتیکوئید گردش خونی
اولین روش درمان هورمونی استفاده از هیدروکورتیزون است. دوز استرس آن دارای فعالیت مینرالوکورتیکوئیدی قابل توجهی است.
مینرالوکورتیکوئید مصنوعی (FLUDROCORTISONE) در فاز حاد بیماری نیاز نیست.
دوز استرس هیدروکورتیزون در فاز حاد این بیماری mg/m2 100-50 است که به شکل تزریق دائمی قابل تجویز می باشد.
در بزرگسالان دوز معمول خوراکی هیدروکورتیزون 10-15 mg/m2/day است که در دو یا سه نوبت تجویز می شود. از آنجایی که انطباق با دوز مکرر یک مساله است، مقدار بیشتری گلوکوکورتیکوئید قوی مثل prednisone و dexamethasone در دفعات کمتر می تواند تجویز شود؛ اگرچه این دو فعالیت مینرالوکورتیکوئیدی ندارند.
در زمان بروز تب، عفونت یا سایر بیماری ها دوز هیدروکورتیزون باید دوبرابر شود .
طی درمان موارد زیر باید برای ارزیابی کفایت جایگزین درمانی نظارت شوند:
علایم و نشانه های کمبود آدرنال
اندازه گیری الکترولیت های سرم، کورتیزول و ACTH
اندازه گیری فعالیت رنین پلاسما
بیمارانی که در شرایط استرس نیستند می توانند با هر دو روش hydrocortisone و prednisone درمان شوند (همراه با یا بدون فلودروکورتیزون(
علائم بیماری آدیسون غیراختصاصی بوده و همین امر تشخیص را با مشکل مواجه می کند. در آدیسون درمان در اولویت است و نباید برای تایید تشخیص، درمان را به تعویق انداخت.
